解读日本KUMA医院1235例甲状腺微小癌密切观察临床研究上面文链接文章已经讲解过日本KUMA医院关于微小癌密切观察的临床研究结果,并分析了年龄和肿瘤变化的关系。其后宫内教授团队再次在世界著名杂志《Surgery》上发表题为预估甲状腺微小癌在密切随访中肿瘤进展的终生概率的文章。该文章的核心内容主要为以下图标:Fig3显示:随访10年肿瘤进展的概率(年龄段):20岁段:36.9%30岁段:13.5%40岁段:14.5%50岁段:5.6%60岁段:6.6%70岁段:3.5%Fig4显示:终生累积肿瘤进展的概率:20岁段:60.3%,30岁段:37.1%40岁段:27.3%,50岁段:14.9%,60岁段:9.9%70岁段:3.5%备注:肿瘤进展指最大直径较前长大超过3mm或出现淋巴结转移。也就是说年龄越小,在随访过程中,10年及终生累积肿瘤进展的概率越大。该研究结果实用性较强,可为外科医生在对微小癌患者建议密切监测而不做手术的时候提供参考,年龄大的患者更适合观察,当然不是说年龄小的患者不能观察,只是说随访过程中肿瘤进展的概率较高,转为手术治疗的概率高。此研究可使外科医生对各年龄段的肿瘤进展的概率、进展中位时间做到心中有数,为各年龄段制定不同的监测方案。比如针对20岁段患者,可提供短期监测方案(90%的患者随访2年无进展),而50岁以上的病人可提供长期监测方案(90%以上的患者随访10~15年无进展)。相关文章:
在临床上多次遇到以前的乳腺癌病人又发现甲状腺癌来看病,有的甚至同时发现乳腺癌和甲状腺癌,这到底是偶然现象还是这两种癌症确实有关联?查了一下国外的文献,也发现同样的现象,但具体原因仍不确定,可能的原因有:1)甲状腺癌和乳腺癌发病率高,目前在发达国家和我国某些一线城市,女性乳腺癌发病率是第一位,而甲状腺癌已经上升至第三位,仅次于肺癌,发病率都高的两种癌症,同一个病人得该两种癌症的机会相对高一些。2)乳腺癌术后常规查颈部淋巴结超声时同时做甲状腺超声,使一些没有症状的甲癌被提前发现,发现率升高。(我认为这是主要原因,并不是乳腺癌导致甲癌,很多甲癌只是被早期发现,这种甲癌如符合条件,多数可以密切观察。什么样的甲状腺癌可不立即手术?观察、手术不矛盾。)3)乳腺癌患者术后患者需要放疗,定期复查胸部CT,甲状腺又是对辐射非常敏感的器官,可能导致甲癌患病率升高。4)有些研究认为乳腺细胞表面表达甲状腺素受体(TR),受到甲状腺素的调控,甲癌术后长时间服用左旋甲状腺素片,可能会导致乳腺癌发病,但尚未证实。(所以,甲癌患者不用担心乳腺癌的问题,尚没有明确证据证实甲癌增加乳腺癌风险。)研究这样的问题有没有意义呢?得了乳腺癌,还被告知得甲状腺癌的概率升高,仅仅是为了增加病人的心理负担吗?当然不是,由于人类疾病非常复杂,好多问题没有解决,这样研究的目的在于找到患第二原发癌的危险因素,根据第一原发癌的病情,制定适度的治疗方案,降低第二原发癌风险,权衡每项检查及治疗的获益和危害。比如:1.乳腺癌术后非常早期的病人,复查胸部CT,我们可以从半年延长到1年,不用千篇一律的半年查CT,做CT的时候注意保护甲状腺。做到既不耽误乳腺癌的病情,又不增加甲癌的风险。2.甲状腺癌术后的病人,如果甲状腺素真跟乳腺癌有关系,TSH的抑制治疗可以根据具体每个病人制定不一样的抑制目标,从不抑制、抑制1年、抑制两年分层,减少药量,既降低了甲癌的复发,又不增加乳癌风险,做到精准治疗。相关文章:甲状腺结节不要盲目做手术甲状腺癌术后碘131常见问题解答及注意事项甲状腺癌术后如何正确解读甲状腺球蛋白(Tg)值甲状腺癌术后如何解读甲功化验报告,控制TSH甲状腺结节射频消融要慎重甲状腺癌即便是微小癌为什么也不要轻易选择射频消融?甲状腺癌都需要哪些治疗?哪些治疗不靠谱?
在门诊经常有女性因为发现乳晕皮肤上的有像鸡皮疙瘩似的小突起而来看病,这到底是怎么回事呢?其实,这是正常现象,这种小疙瘩被称为“蒙哥马利腺(Montgomery's glands)”,也称为“蒙氏结节”,“乳晕腺”。它介于乳腺和汗腺之间。人和人之间的表现也不一样,有的明显,有的不明显。乳腺的早期发育一般认为,乳腺及蒙格马利腺都是有汗腺发育而来,只是乳腺在发育过程中得到的“养分”多,长成“参天大树”,而蒙格马利腺由于缺乏营养,只变成一颗小草。所以在怀孕及哺乳期间,受雌激素和孕激素的影响,乳腺变大的同时,乳晕上的蒙哥马利腺也会变大,更凸起,而且能分泌一些油性分泌物,对哺乳期女性乳头有保护作用。总之,这是一种正常现象,要与乳腺癌的橘皮征鉴别开来,所以不用担心。相关文章如何解读甲状腺超声报告及常见误区
日本kuma甲状腺病医院宫内教授最早提出:部分低危的微小甲状腺乳头状癌可严密观 察而不即刻手术的策略,他们的研究结果已经发表在THYROID杂志上。这篇文章可以回答患者的好多问题:“不做手术会不会耽误?淋巴结转移怎么办?会不会肺转移而耽误治疗呢?”等一系列问题。(于2014年及2016年,由我院罗斌教授主办的北京国际甲状腺外科高峰论坛上,宫内教授受邀来我院讲授其研究结果。图为会议现场)下面我们看看这篇研究:研究背景:文献报告在非因甲状腺癌死亡的尸体进行尸检发现大于3mm的甲状腺微小癌概率0.5%-5% ,而当时临床甲癌发病率是4~5/10万左右,与尸检发现甲癌相差数百倍,说明甲状腺癌的实际发病率远远高于临床发病率,是因为很多甲癌不致命,导致患者至死亡时也没有发现。但随着检查技术的进步和普及,目前甲状腺癌的发病率在全球范围内迅速上升,但死亡率却维持不变,同时在所有甲状腺癌中,微小癌的比重也逐年增加,接近50%,他们猜测甲状腺癌临床发病率快速上升主要是因为以前没有发现且不致命的微小癌被提前诊断而手术了。所以宫内教授团队提出两个假设:假设1: 所有微小甲状腺乳头状癌都是临床甲状腺癌的早期, 最终都会导致患者死亡。假设2: 多数微小甲状腺乳头状癌会维持原状,无害。那么如何鉴别哪个假设对的呢?1993年开始提出密切观察,不立刻手术的策略,并开始临床研究。 他们认为对有一点进展的肿瘤进行手术,为时不晚。 对所有微小乳头状癌进行手术可能弊大于利,手术并发症较多。入组条件(必须符合以下条件):–肿瘤最大径<10mm–远离重要器官(气管、喉返神经等)–临床无淋巴结转移(cN0)–经过细针穿刺证实并无高侵袭表现如何观察: 每6月复查超声,2年后每年复查 。每次复查如较前长大超过3mm,或出现淋巴结转移表现转为手术。结果:到2011年,已经有1235个病人入组。表一:下表为入组1235例病人的临床特征三大结果:1.肿瘤本身:10年随访仅有8.0%的结节增大超过3mm2.淋巴结:10年随访仅有3.8%的出现淋巴结转移 3.远处转移:没有出现远处转移的病例年龄分层后:年龄越大出现进展的概率越低。但年轻患者(<40岁),随访10年结果出现肿瘤进展也不足20%。多因素分析,仅有年龄小于40岁是肿瘤进展的危险因素,P<0.05,风险比2.5。结论: 低危的微小甲状腺乳头状癌可严密观察而不即刻手术;10年肿瘤长大者8.0%,淋巴结出现转移者3.8%,没有远处转移病例(肺转移/骨转移等);进展时再手术者预后与当时即刻手术效果一样; 进展时采用更激进的手术方式可能避免二次手术 ;年龄越大的低危微小癌患者更适合观察;虽然小于40岁患者肿瘤长大的概率高,但也不是观察禁忌,10年随访不足20%会进展。(
最近接连碰到好几个病人咨询药物治疗甲亢的问题,特别是伴甲亢的孕妇,生怕吃错了药或者吃多了药,对自身、对宝宝都会带来伤害。今天,我来给甲亢病友们普及一下甲亢药物治疗的常识,希望对大家有帮助。了解甲亢医学中的甲状腺机能亢进,便是我们简称的甲亢。这是一种很常见的内分泌系统疾病,女性人群中约有2%、男性人群中约有0.2%会罹患甲亢,男女发病比例约为1:5-7。甲亢病人会有心慌、失眠、突眼、怕热出汗、进食增多、体重下降、情绪激动等表现。甲亢的原因非常多元化,包括:Graves病,毒性结节性甲状腺肿,高功能腺瘤,产后自身免疫病,亚甲炎,肿瘤,药物等多种原因。在碘充足地区,80%的甲亢都是Graves病引起,碘缺乏地区往往是高功能腺瘤引起。治疗甲亢甲亢可以通过药物、手术、放射碘等多种方法治疗,但需要强调的是:药物是甲亢治疗的基石,药物治疗先于其他任何治疗方法。因此,充分了解甲亢的药物治疗,无论对医生还是对病人,都有很大帮助。甲亢常用药目前临床上应用最普遍的抗甲亢药物有两种,丙硫氧嘧啶(Prophylthiouracil,PTU)和甲巯咪唑(Thiamozole,MMI)。由于这两种药物的主要分子结构是相同的,所以它们都属于硫代酰胺(Thionamide)类药物。PTU和MMI治疗甲亢的作用机理主要有两个,一个是在甲状腺腺体内发挥作用,由于硫代酰胺类药物的结构与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基结构相似,药物可以竞争性抑制TPO-IOX与球蛋白结合,起到抑制甲状腺过氧化物酶的作用。另一个是在甲状腺腺体外完成,硫代酰胺类药物可以阻止T4向T3转变,就是阻止活性低的甲状腺激素向活性更高的甲状腺激素转变,这个方面,PTU优于MMI。PTU和MMI,谁更好无论是PTU,还是MMI,均口服吸收完全,摄入后1-2小时达到血药高峰,两种药物虽然都能很好的控制甲亢,但MMI更快,半衰期6-8小时,作用持续40小时,而PTU半衰期仅有1-2小时,作用也只能持续24小时。所以,不难看出,甲巯咪唑作用更迅速,半衰期更长,持续时间更长。从服药频率来看,甲巯咪唑每天服用1次即可,而PTU则需要每天3-4次,因此,MMI比PTU有优势。另外,PTU的药物毒性较大,出现严重肝损的比例较高,所以,治疗甲亢的推荐药物应该是MMI。PTU和MMI,该怎么服用甲亢药物治疗分为初始治疗和维持治疗两个阶段,一般而言,初始治疗需要数周至数月,而维持治疗需要12-18个月,如果维持治疗小于12个月,甲亢容易复发,维持治疗大于18个月也没有太多意义,并不会增加甲亢的治愈率。因此,规范的甲亢药物治疗时间应该是1-2年。推荐的甲巯咪唑初始剂量是10-30mg,口服,1/日;丙硫氧嘧啶初始剂量是100-300mg,口服,1/6小时。维持治疗期间的药物剂量要比初始治疗剂量低,一般是推荐5-10mg的MMI或50-100mg的PTU。PTU和MMI,备孕或怀孕期间该怎么选美国FDA对甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶的限定是二者均属D类药物,什么是D类药物呢?它的意思是这类药物毫无疑问是会危害胎儿,证据非常明确,但这类药物对患有甲亢的孕妇非常有帮助,也就是说孕妇服药后所能获得的好处远远大于对胎儿带来的危害。不难看出,对伴甲亢的女性而言,如果从安全角度出发,备孕和怀孕阶段一定是在脱离抗甲亢药物治疗的阶段,也就是说最好是在甲亢已经治愈的时候再考虑备孕或者怀孕。但事情往往不如期望的这么美好,有些女性病人甲亢反复复发,或者由于其他原因不得不服用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶,在药物治疗期间备孕或怀孕也并不需要过度担心,因为毕竟这些药物对孕妇不是完全限制,孕妇服药后所能获得的好处远远对胎儿带来的危害。我个人的经验是,在甲亢的初始治疗阶段,不建议备孕和怀孕,在甲亢的维持治疗阶段,可以考虑备孕和怀孕,如果一旦有计划,应该以最小剂量的PTU来维持治疗,一旦怀孕,在怀孕的前三个月,PTU是优于MMI的,因为MMI的致畸性风险高于PTU;但在怀孕的后6月,胎儿重要器官已经成形,MMI则优于PTU,因为PTU对肝脏毒性较大。本文系单成祥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
影像检查通常用可于评估所有阶段的大多数实体肿瘤:患者初步检查的一部分、术前计划的制订、疾病的监测、和术后随访。与其他实体器官恶性肿瘤不同,影像检查对甲状腺结节和疑似甲状腺癌的鉴别诊断有一定难度,因此削弱了影像检查的效用和需求:(1)在大多数情况下单独使用颈部超声可对浅表解剖位置进行全面成像。(2)甲状腺癌患者行全甲状腺切除术后检测远处病灶情况可通过放射性碘扫描完成。(3)术前远处转移的存在不会改变初始治疗,其中包括几乎所有情况下的甲状腺全切除术。此外,颈部超声可以由内分泌专家或内分泌外科医生在门诊中完成,与影像检查相比,成本较低,并且不涉及放射性或静脉注射对比剂。甲状腺结节的初步评估甲状腺疾病发行后,2015年美国甲状腺协会(ATA)甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南推荐:初始常规行甲状腺超声诊断。随后所有检查取决于超声结果。如果颈部超声检查为阴性,则不需要进一步影像检查(CT,MRI和PET)。超声如为可疑结果,则需要进一步血清TSH测试,细针穿刺活检,和/或放射性碘检查以评估病变的恶性风险程度。影像检查不会对以上检查有进一步的提示作用。此外,除非没有超声波专业知识,否则影像检查不应代替颈部超声。在缺乏超声波专业知识的临床情况下,如果可行,应将患者转至高级别医学中心以处理甲状腺疾病。偶然发现甲状腺结节随着CT,MRI和PET扫描的不断应用,不断增加的甲状腺结节是偶然发现的。高达16%的CT和MRI扫描以及2%的PET扫描可检测到偶发性甲状腺病变。目前单独应用影像检查不足以诊断甲状腺病变,颈部超声检查仍然必须。与颈部超声相比,仅影像检查低估了甲状腺的多结节性病变。因此,ATA的官方建议是对影像横断面检查偶然检测到的所有甲状腺结节仍需进行甲状腺超声检查。另外,应该强调考虑在超声时进行细针穿刺活检(FNAB),因为偶然发现的甲状腺结节中恶性肿瘤的发生率也比较高。颈部CT和MRI检查发现甲状腺结节恶性率约为4~11%,PET/CT显示高代谢性病变的恶性率可高达42%。值得注意的是,PET扫描所见的弥漫性甲状腺摄取可能代表了炎症性的甲状腺炎而非甲状腺结节;这仍然表明甲状腺结节需要进行甲状腺超声检查。不确定的甲状腺结节相当数量的甲状腺结节在细胞学上不确定(Bethesda3、4)。尽管恶性肿瘤的发病率相对较低,范围从5%至30%,但通常建议对不确定的甲状腺结节进行手术切除。最近,分子检测作为对不确定性结节的危险分级已经引起了相当的关注。也就是说,PET同样也引起相当大的兴趣。2013年Wang等的荟萃分析研究表明,PET成像在不确定性甲状腺结节中可以得到良性与恶性结节的高阴性预测值和中等阳性预测值。然而,由于证据有限和部分结果矛盾,ATA指南并不推荐对不确定细胞学的甲状腺结节进行常规PET显像。甲状腺癌术前初步评估对于接受术前评估的疑似或活检证实的甲状腺癌患者,2015年ATA甲状腺癌影像学指南不建议在开始手术前进行常规横断面影像检查。颈部超声可以提供有关主要病变和区域淋巴结的足够信息,并在绝大多数病例中用于术前规划。与大多数其他实体肿瘤不同,术后使用血清甲状腺球蛋白和/或功能性放射碘成像可代替术前横断面影像检查来进行远处转移的分期和筛查。这是因为在首次手术前检测远处转移并不能消除对全甲状腺切除术的需求。即使患有转移性疾病的患者也需要全甲状腺切除术来正确接受放射性碘治疗,并且甲状腺手术疗效还可以使用血清甲状腺球蛋白来评估、监测。可以从补充性横断面影像受益的少数患者是临床和超声确诊的局部晚期甲状腺癌的患者。对于每个横断面成像方法(CT,MRI,PET)的具体考虑和适应症如下。CT检查当发现晚期原发性肿瘤,多发肿大淋巴结病或局部侵袭征象和症状时,应考虑除超声以外的辅助CT检查。方框中列出了术前CT扫描用于甲状腺初始手术的具体适应症。超声检查发现,局部结构的甲状腺外扩张和侵袭将显现为模糊或模糊的边界(见图6.1)。大约10-15%的分化良好的甲状腺癌患者存在局部晚期侵犯情况。然而,在我们的学术实践中,除了颈部超声以外,只有5%或更少的甲状腺癌患者需要辅助横断面显像影像检查。适用于甲状腺癌初次手术的术前CT指征一、局部侵犯的临床证据:1、声音嘶哑,声音变化2、喉鸣音3、吞咽困难4、体检发现固定肿块二、侵犯呼吸消化或血管结构的超声证据三、大的原发肿瘤和/或纵隔侵犯四、结节外侵程度:1、纵膈2、颈深部结构五、缺乏甲状腺超声能力/专业知识CT扫描可以更好地观察深部/后部颈部和纵隔的结构,即位于超声波可达到的声学窗口极限的那些区域。当怀疑有包膜外侵犯时,据报道CT扫描对于气管、食管、颈动脉、颈内静脉或喉返神经的侵袭敏感性为29-78%,特异性为91-99%。此外,CT扫描具有广泛的可用性、可重复性和扫描独立性的优点。甲状腺原发肿瘤和淋巴结的评估应包括从颅底到纵隔的扫描。应该在所有情况下使用增强以促进病变组织的显示,除非患者存在特异性禁忌如过敏或肾功能不全。作为甲状腺癌治疗的重要组成部分,碘化静脉造影剂会干扰放射性碘摄取。因此,术后放射性碘消融应在增强扫描后至少再延迟一个月。由于这种相互作用,只有在患者确实需要时才进行CT扫描检查。最后,如果进行CT扫描,应该在外科医生和内分泌专家之间清楚地传达这样做的原因和决定。图1CT图像显示多结节性甲状腺肿,伴有钙化的甲状腺结节,并延伸入纵隔磁共振成像MRI主要用于具有CT扫描禁忌证的横断面成像指征的患者,这些患者通常对已知的碘化CT造影剂过敏。由于用于MRI扫描的钆造影剂不与放射性碘发生相互作用,对于放射性碘治疗有强烈需求指征的患者也可考虑MRI。MRI的缺点包括长时间的图像采集时间,这可能导致运动伪影或幽闭恐惧感,肾功能衰竭患者中肾性系统性纤维化的风险增加等。检查应该获得平扫和注射造影剂后强化的MRI图像。在T1加权扫描中,淋巴结转移瘤产生的甲状腺球蛋白呈高信号(见图2)。甲状腺乳头状癌的平均T2信号强度比(SIR)和表观扩散系数(ADC)通常低于良性结节;使用T2SIR和ADC结合,MRI对乳头状癌和良性结节之间的区分有93%的敏感性和93%的特异性。在26例患者中,动态增强造影MRI与超声引导的FNAB在评估多结节性甲状腺肿对潜在甲状腺癌的评估中,Tunca等报道100%灵敏度和100%NPV,而超声引导的FNAB的灵敏度和NPV分别为71.4%和91.7%。图2MRI图像显示术后甲状腺癌复发患者的气管旁和颈部淋巴结肿大正电子发射断层扫描(PET)由PET生成的图像分辨率低,不适合制订手术计划。与其他实体器官恶性肿瘤类似,PET扫描的主要用途是评估是否存在远处转移(见图3)。然而,对于甲状腺癌的初步评估,这是通过术后放射性碘扫描获得的。此外,由于其代谢活性相对较低,大多数原发性甲状腺肿瘤和高达70%的转移瘤均为非FDG摄取显像。因此,PET或联合PET/CT扫描对甲状腺癌的初始评估没有作用。图3来自PET/CT图像显示:乳头状甲状腺癌的患者中右颈水平II-V(a,b,c)和右甲状腺结节中(d,e)的高代谢性淋巴结转移。持续或复发甲状腺癌的监测甲状腺癌手术后,患者应在手术后6-12个月时使用血清甲状腺球蛋白(甲状腺激素治疗或重组人TSH刺激后)与颈部超声检查结合进行持续性或复发性疾病评估。如血清甲状腺球蛋白或颈部超声显示的病灶存在,可能需要进一步横断面影像检查。在接受甲状腺全切除术或未接受放射性碘消融治疗的患者中,甲状腺球蛋白的绝对值没有意义,但血清甲状腺球蛋白从基线升高应引起怀疑。从概念上讲,持续性/复发性甲状腺癌可以分为颈部的或颈部外的,前者通常是手术治疗,而后者通常是非手术治疗。甲状腺球蛋白升高的程度为持续性/复发性疾病的解剖位置提供了一些指导,最常见的表现是与单个甲状腺球蛋白水平相关的局部区域淋巴结复发。对于这种情况,超声成像本身就足够了。疑似颈外转移疾病的患者可以用(1)放射性碘诊断全身扫描,(2)薄层平扫胸部CT,或(3)18F-FDG PET扫描来评估。18F-FDG PET扫描在怀疑颈外疾病和放射性碘显像的患者中表现最明显。2015年ATA指南建议放射性碘扫描成像阴性和甲状腺球蛋白大于10ng/ml的患者进行PET扫描。由于一些高级别肿瘤去分化,他们可能失去对碘的亲和力,同时在PET扫描中变得代谢活性增高。据报道,PET/CT对疑似患有持续性或复发性疾病的碘131阴性患者的敏感性和特异性分别为81%和89%。同时TSH刺激可以提高PET/CT的敏感性。与最初评估甲状腺结节和甲状腺癌的胸部CT的适应症类似,当有广泛大体积淋巴结肿大和/或局部侵入呼吸消化结构的症状和体征时应考虑CT检查。此外,应在超声阴性和高血清甲状腺球蛋白(>10ng/ml)或血清甲状腺球蛋白升高的患者中进行胸部CT检查。尽管MRI可以被认为是颈部CT的替代成像检查,但它不像胸部CT那样对肺结节敏感。本文系伍波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一.腹腔镜微创外科手术的意义?微创技术是二十一世纪外科发展的方向,微创外科学的发展改变着传统外科疾病的诊断及治疗格局,随着医学对人体生理及病理、病理生理认识的深化,给予患者心理和生理上最大限度的康复已成为外科治疗的终极目标。微创外科因创伤小、患者痛苦少、术后恢复快而广为接受。二.腹腔镜结直肠癌根治术是最近新兴的技术吗?自1991年美国医生首次将腹腔镜技术应用于大肠癌根治性切除以来,已经有近20年的历史。随着经验的积累和设备的完善,腹腔镜技术在结直肠外科领域的应用范围不断发展和深入。应用腹腔镜行结直肠癌根治性切除,不仅能完全达到与开腹手术一样的根治标准,而且创伤小、出血少 、肠道功能恢复快、住院时间短、手术野清晰,在临床上不断推广。三、那么腹腔镜结直肠癌根治术,全系膜切除术(TME),能够达到根治目的吗?腹腔镜TME的肿瘤根治性是人们最为关心的问题,也是决定该技术能否推广应用的关键。腹腔镜TME的基本原则是:直肠及其系膜整块切除、肠系膜下血管高位结扎、足够的切除范围和盆自主神经保留,归纳其技术核心便是在盆筋膜壁层和脏层之间的“神圣”平面锐性解剖。腹腔镜视野放大而清晰、可多角度观察毗邻解剖结构;超声刀锐性切割,止血好、烟雾少、产生“腔隙效应”使解剖层次更加清楚。二者结合的现代腹腔镜技术从理论上讲具有与生俱来的优势——解决直视下锐性解剖这一TME的核心技术问题。TME对传统经典术式提出了挑战,强调直视下沿盆筋膜脏壁二层之间的解剖间隙锐性分离;保护自主神经;完整切除系膜,即在切除癌肿的同时一并切除隐含在系膜内的微小癌灶,从而达到根治目的。 四、腹腔镜结直肠手术的优势是什么?他们的手术经验表明,腹腔镜下可方便地完成TME的各主要环节,与开腹手术相比腹腔镜手术至少具有如下优势:一是外科层面及入路更清晰。二是高位结扎肠系膜下血管更确切。三是中下段直肠周围的游离更便捷。实践证明,腹腔镜TME至少在入路和层面的辨认、肠系膜下血管的高位结扎、直肠的低位游离这几个关键操作或手术难点上优于开腹TME。结合清晰的解剖标志识别与超声刀切割技术,各重要组织结构保护更为确切。直视下锐性解剖是游离任何器官组织的最重要技巧,而腹腔镜的技术特性恰好满足了这一点,即使在盆腔最深处,30°镜的灵活运用也可将术野显示得清清楚楚,解决了开腹手术的显露“盲区”。腹腔镜手术后腹腔粘连会减少,减少了肠梗阻的发水率。五、腹腔镜手术是否安全?安全性分析表明,与开腹TME相比,腹腔镜TME保肛率相当而出血量显著减少,并发症没有增加,而术后恢复的各项指标则显示出明确的优势。提示腹腔镜TME安全可行、具有明确的微创意义。六、腹腔镜结直肠癌手术的并发症多吗?除具有开腹手术的同类并发症外,还具有腹腔镜手术本身的操作特点所导致的并发症,如:肠管烧灼伤、输尿管和重要血管损伤、不易控制的骶前血管丛出血、穿刺孔疝等。并发症的发生比例和手术者的经验、手术例数密切相关,也与手术器械的种类和质量有关。七、哪些患者及哪些结直肠疾病适合进行腹腔镜手术?腹腔镜结直肠癌手术的适应证:什么样的结直肠癌患者适合腹腔镜手术?类似于腹腔镜胆囊切除术,初期多运用于单纯的胆囊结石或胆囊息肉的病人。随着手术技术方式的改进和提高,腹腔镜手术不仅在以上条件下运用,而且也运用于急性胆囊炎症的病人,或合并有胆管结石的病人。在腹腔镜结直肠手术技术开展初期,也仅仅运用在良性的结直肠疾病的患者中,如Croln氏病,溃疡性结肠炎,结肠憩室病和结直肠息肉等,即使是癌症患者,多局限于肿瘤早期。随着对腹腔镜手术根治效果的明确和腹腔镜手术安全性的肯定,目前认为,绝大部分的结直肠癌患者都适合于腹腔镜手术,尤其是对于合并有心肺疾病的患者,由于腹腔镜手术创伤小,术后疼痛轻,术后早期肠道功能恢复,患者能早期下床活动,更减少了术后肺部感染,下肢深静脉血栓形成的危险,故这些病人更适合于行腹腔镜手术。对于直径大于10cm的肿瘤,和肿瘤已侵犯周围脏器,过度肥胖,有肠梗阻,有严重的腹腔粘连,以及伴有开腹手术禁忌疾病的病人,不宜采用于腹腔镜手术。八、腹腔镜结直肠手术的禁忌症有哪些?结直肠恶性疾病的腹腔镜手术的禁忌证包括以下几种情况:1、心肺功能差、严重贫血以至于无法耐受腹腔镜结直肠手术长时间的气腹,以及那些面临严峻技术挑战的情况,如患者合并妊娠、病态肥胖、肠梗阻和严重腹腔内粘连。伴有门静脉高压症及凝血障碍性疾病等容易出现难以控制的出血性疾病也应视为腹腔镜手术的禁忌证。2、肿瘤横径超过6cm或伴有巨大淋巴结肿大时,则不适于腹腔镜切除,因肿瘤过大,取出肿瘤标本需要一个较大的腹部切口,这样一来,就丧失了腹腔镜手术的优点。3、局部浸润的肿瘤如肿瘤已侵犯周围子宫、膀胱、输尿管、小肠或十二指肠等器官,则不适于腹腔镜手术。因为多脏器切除并不只是难度大和消耗时间,且所需的腹内多处吻合对技术需求非常高,往往到最后由于麻醉、手术时间过长的副作用掩盖了腹腔镜手术的优点,患者无法从中受益。肿瘤并发肠梗阻或肿瘤穿孔而出现腹膜炎的结直肠癌患者,不宜施行腹腔镜手术。九、腹腔镜结直肠手术的成功率有多少?他们将临床手术与腹腔镜下临床解剖基础研究结合在一起,真正做到以临床解剖规范每一个手术动作,手术层次准确,手术操作快捷。从技术特点上分析腹腔镜是TME的理想选择。成功率达95%以上, 中转开腹率小于仅5%。为此,此类患者完全可以放心地选择痛苦小、恢复快的腹腔镜手术。本文系李俊生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
恶性肿瘤患者术后都需要定期随访以便于早期发现复发或转移,从而可以尽早进行治疗。如肝细胞癌术后随访甲胎蛋白,胰腺癌术后随访CA-199等。在这些患者随访过程中会发现肿瘤标志物会有波动,有时下降,有时会升高。患者一看到肿瘤标志物升高,就非常的担心和害怕肿瘤复发转移。这种担心和害怕是完全可以理解的,但标志物升高并不代表肿瘤一定复发转移。那么,应该如何正确看待肿瘤标志物术后升高呢?让我们从以下几点去探讨。肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖的过程中,由肿瘤细胞合成、释放或者是机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质,主要包括蛋白质类、糖类和酶类。肿瘤标志物存在于细胞、组织、血液或体液中,可通过化学、免疫学以及基因组学等方法对其测定。当机体出现肿瘤时,血液、细胞、组织或体液中的某些肿瘤标志物就可能会相应的升高。但是肿瘤标志物升高就是复发转移吗?先来看看肿瘤标志物的浓度受什么因素的影响。肿瘤标志物的浓度可受到影响的因素1.肿瘤细胞总量、肿瘤质量、肿瘤扩散程度及肿瘤分级水平。2.肿瘤标志物合成与释放速度。3.个别肿瘤不携带或不表达肿瘤标志物,非分泌型肿瘤虽可表达肿瘤标志物,但会不释放人体液中。4.如肿瘤血液供应较差,则到达外周血中的肿瘤标志物可能较少。5.如大量肿瘤细胞崩解,可使肿瘤标志物浓度增加,使肿瘤标志物浓度与肿瘤大小可能明显不成比例。6.如果机体出现代谢障碍,如肝肾功能衰竭,某些肿瘤标志物浓度将不成比例的升高,如急性肝炎时甲胎蛋白也可以升高,梗阻性黄疸时CA-199也升高。肿瘤标志物检测需要注意的地方1.确诊为恶性肿瘤后、治疗前最好进行一次全面的肿瘤标志物检查。因为:第一、现今所知的肿瘤标志物都不是百分百的与某一特定的肿瘤相关,如:癌胚抗原(CEA)在下列肿瘤都可能升高:肺癌、结肠癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌等。第二、一种肿瘤可能有多种肿瘤标志物都升高。如:肺癌可能有下列标志物升高:癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、鳞状细胞癌抗原(SCC)、糖抗原125(CA125)等,胰腺癌可以有CA-199、CA-254等。治疗前进行一次全面肿瘤标志物检查的目的是找到升高的标志物、筛查出与所患肿瘤相关的肿瘤标志物,作为以后疗效检测和复发监测的指标。如果在治疗后再检查,因肿瘤已被切除或处于抑制状态,肿瘤标志物都是正常的,无法找到升高的标志物,不能反映与所患肿瘤相关的肿瘤标志物的真实情况。2.治疗前检查结果作为基线通过前述治疗前全面的检查,可以知道该患者那一种(哪几种)标志物升高、那一种(哪几种)标志物正常。以此结果作为基线,作为以后疗效检测和复发监测的对照标准,如经过治疗后原来升高的标志物下降了,说明治疗是有效的,反之,如标志物不降、甚至升高,说明可能治疗无效。还可以根据下降的程度判断疗效。3.连续、动态观察肿瘤标志物的变化。肿瘤病情的变化不能单独依靠一次检查的结果,只有连续、动态观察肿瘤标志物的变化才能作为判断依据。如果发现标志物持续升高,那么应提高警惕,需要进一步检查。原发性肝癌根治性手术一个判断指标就是2个月内甲胎蛋白降至正常,如果甲胎蛋白不能降至正常,表示体内有残癌或肝外有转移。肿瘤标志物浓度变化与疗效有什么相关性?1、肿瘤标志物浓度下降到参考范围内并维持正常,这种情况通常表示经过手术治疗效果好,是根治性手术,而不是姑息性手术。2、肿瘤标志物浓度下降但仍持续在参考范围以上,提示可能有肿瘤残留和(或)肿瘤转移,治疗效果不好。如果有持续升高,提示肿瘤进展,表明治疗效果不好,要更换化疗、靶向药物,或者更改治疗手段。3、肿瘤标志物浓度下降到参考范围内一段时间后,又重新升高,这种情况通常表示治疗时肿瘤被大部分杀灭或明显抑制,治疗过后残存肿瘤或被抑制的肿瘤再次生长,提示肿瘤可能复发或转移。但要注意有没有肝炎或梗阻性黄疸,因为这些因素也会引起甲胎蛋白或CA-199升高,给临床分析治疗带来干扰。4、复查肿瘤标记物正常就能完全排除复发转移吗?答案是否定的,因为肿瘤会发生变异或新发不产生标志物的肿瘤。曾经有位AFP显著升高的肝癌患者,治疗效果很好,AFP降至正常,治疗结束后AFP仍稳定在正常范围超过两年。后复查时患者肝内出现新的占位,但AFP不升高,并且该占位进行性增大。最后诊断为原发性肝细胞肝癌,考虑是该患者再次发生新的不产生AFP的肝癌。肿瘤标志物升高,但影像学不能发现病灶:临床随访过程中我们经常可以发现患者肿瘤标志物降至正常后逐步出现升高,且数值越来越大,但CT、MRI等影像学就是找不到病灶。患者非常的恐惧和担心,这个时候怎么办?根据我的临床经验,患者体内有较多的活跃肿瘤细胞,这些细胞会分泌肿瘤标志物而导致其升高,因为目前影像学(包括PET)都难以诊断1cm以下的肿块。根据肿瘤原位生长倍增时间推测,从单个肿瘤细胞增殖发展成1cm肿块的时间是需要1-3年,在这个窗口期肿瘤标志物升高而影像学不能发现病灶是完全可能。如果排除其它因素引起标志物升高,考虑肿瘤复发,可以给患者一些免疫治疗,比如胸腺肽等,以帮助患者提高其免疫力从而杀死肿瘤细胞并阻止其发展。我的临床患者中也有CA-199升高至数百,考虑复发转移,免疫治疗后又逐渐降至正常,说明治疗效果良好。以上就是对于肿瘤标志物的产生以及变化作出的一些粗略的解读,但是临床上情况复杂,以上情况并不是绝对的,肿瘤标志物只是作为参考。一次性肿瘤标志物的升高并不能说明是复发转移,连续、动态的监测才能作为判断的依据。真正要确定复发转移还需要依赖影像的诊断,只是说我们根据肿瘤标志物的变化更便于监测病情变化。
桥本氏甲状腺炎多发于女性,是造成妊娠期甲状腺功能减退最常见的原因。在妊娠期间及前后,若不注意,可能会造成不孕、流产、早产,甚至影响后代智力等不良后果。下图为妊娠期间甲状腺的生理变化:妊娠早期(前三个月):需要量明显增加。妊娠中期及后期(后六个月):因胎儿本身的甲状腺开始发育并产生部分甲状腺素,需要量减少并趋于平稳。一、什么是桥本氏甲状腺炎?桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,于1912年由日本教授Hahshimoto首次提出,后来以他的名字命名。自身的淋巴细胞产生抗体(TPOAb,TGAb)攻击自身甲状腺组织,不断破坏甲状腺滤泡,此过程不可逆,最终结局是造成甲状腺自身功能不能满足身体需要,导致永久性甲状腺功能减退。详细解释见:
疾病简介对于哺乳期的妈妈,尤其是头胎生产的新妈妈而言,哺乳经验不是很丰富,而且剖宫产的产妇自理能力较弱,容易出现乳汁淤积及乳房胀痛的现象,如不及时处理,很可能继发细菌感染形成乳腺炎,甚至乳腺脓肿。所以一旦发现乳汁淤积即所谓“涨奶”,需要及时排空乳汁,以防乳腺炎的发生。诊断较为容易,一旦哺乳期发现乳房涨大(常常为双侧),有时坚硬如石,或者局部有质硬包块,伴随或不伴随压痛,即考虑乳汁淤积,乳腺超声可协助诊断。怎样疏通排奶?常规方法包括:一、让宝宝(最简单也最有效)或孩子爸爸(效果取决于爸爸聪明程度,孩子爸爸有时候也是有点用的)吸出奶汁。注意,爸爸协助吸奶时可由妈妈自己按住乳房缓慢轻柔推挤协助排奶,要注意完全含住乳头乳晕!吸奶完毕后别忘用清水擦拭乳房做好清洁。推荐程度:5颗星二、吸奶器:这个东西建议哺乳期妈妈们人手必备一个,比之一些非主流方法还是这个东西方便有效一些,吸出来的奶也可以储存起来避免浪费。不用我说相信大家都知道哪里可以买到。推荐程度:5颗星三、局部热敷:在没有发烧和血象升高时,可以采用肿胀乳腺局部热敷的方法。热敷后配合手法排乳效果更佳。同时,硫酸镁湿敷对肿胀有明显的缓解作用,具体方法:50g硫酸镁+100ml热水,热敷20-30分钟,温度别太高!推荐程度:4颗星四、手法排乳:取平卧位,于患乳处涂抹少量润滑剂,一手固定乳房,将另一只手右手食指至小指四指进行轻轻地推、揉、按,以疏通患乳结节或肿块;将右手五指指腹沿乳络方向由乳根至乳晕处轻轻揉抓,着力点在向前推进而不要向下挤压,顺序按摩整个乳房以疏通淤乳;使用右手食指和中指夹持患乳乳晕及乳头,向外轻轻挑提,以扩张乳头部的乳络,淤积乳汁会喷射而出;将上述手法重复进行,直至淤积乳汁排尽,乳房松软。推荐程度:4颗星本文系姜若愚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。